Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Антибактериальная терапия при тонзиллитах

Антибактериальная терапия при тонзиллитах

Антибактериальная терапия при тонзиллитах

 

В основе диагностики и выделения тонзиллярного синдрома лежат 3 клинических признака: боли в горле, увеличение и воспалительные изменения небных миндалин, устанавливаемые при осмотре зева, и воспалительная реакция со стороны регионарных (тонзиллярных) лимфатических узлов. Все 3 признака могут достигать разной степени выраженности. Важно оценить наличие и характер наложений на миндалинах, налеты, отечность слизистой оболочки зева.

Тонзиллярный лимфаденит характеризуется увеличением регионарных переднешейных узлов. Наиболее типичен так называемый углочелюстной лимфаденит, соответствующий увеличению верхних переднешейных желез. Данный признак оценивают путем глубокой точечной пальпации на уровне углов нижней челюсти слева и справа. Железы мелкие, мягкой консистенции, болезненные. Боли в горле с затруднением глотания, признаки острого тонзиллита по данным визуальной картины зева и верхне- переднешейный регионарный тонзиллярный лимфаденит в своей совокупности и позволяют диагностировать тонзиллярный синдром.

Необходимо обратить внимание, что при инфекционных болезнях местные воспалительные изменения в тонзиллах большей частью симметричны, двухсторонни и, как правило, сочетаются с признаками генерализованного инфекционного процесса.

Тонзиллярный синдром может быть связан как с бактериальной, так и с вирусной этиологией. Чаще всего среди бактериальных агентов острого тонзиллита обнаруживается бета-гемолитический стрептококк. Реже причиной тонзиллитов являются стрептококки группы С и G, cтафилоккоки, А.haemolyticum, N.gonorrhea, C.diphtheriae, S.pallidum, анаэробы. Отдельное место занимает ангина Симановского – Плаута – Венсана, вызываемая спирохетой полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией. Среди вирусов чаще всего ангину вызывают аденовирусы (1-9 типы), энтеровирусы Коксаки, вирус Эпштейн-Барра.

При бактериальном поражении чаще всего используют пенициллин, оксациллин и эритромицин (табл. 23). При вирусном поражении антибиотики назначаются только при присоединении бактериальных осложнений.

Несмотря на то, что термин “ангина” (от латинского ango – сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников, населения, может употребляться на равных правах с более правильным термином – “острый тонзиллит”.

Таблица 23

Антибиотикотерапия при бактериальных инфекциях

с преимущественным поражением дыхательной системы

 

Заболевание, возбудитель Рекомендуемые препараты

(дозы препаратов для взрослых)

Препараты резерва

(дозы препаратов для взрослых)

1 2 3
Ангина

Бета-гемолитические стрептококки группы А (S. pyogenes)

 

 

 

 

Staphilococcus aureus

 

 

T.vincentii

 

Пенициллин 500000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки 10 дней.

При невозможности проведения полного курса терапии на 4-6 день бициллин 3 (1200000 ЕД) или бициллин 5 (1500000 ЕД) внутримышечно однократно.

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 раза в сутки 10 дней

 

Оксациллин 1,0 г внутримышечно 4 раза в сутки 5-6 дней, цефалексин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки 5 дней

 

Пенициллин 500000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки 5-7 дней.

 

Азитромицин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней.

При рецидивирующем течении линкосамиды (линкомицин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки 10 дней)

 

 

 

 

 

Доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней

Дифтерия

Corinebacterium diphteriae

 

Пенициллин по 2000000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно в течение 5-6 дней.

Можно назначать макролиды (азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки  в течение 5 дней).

 

Рифампицин по 0,25 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 5-6 дней.

Коклюш и паракоклюш

Bordetella pertussis,

Bordetella parapertussis

 

 

Антибиотики эффективны только в катаральном периоде и в профилактических целях.

 

Эритромицин (для детей) 0,02 – 0,04 г на кг массы тела в сутки внутрь в 4 приема в течение 10-14 дней.

 

 

Сульфаметоксазол/триметоприм в возрастной дозировке в течение 10-12 дней.

Скарлатина

Бетагемолитические стрептококки группы А (S. pyogenes)

 

Пенициллин 500000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки 3-5 дней. Затем бициллин 3 (1200000 ЕД) или 5 (1500000 ЕД) внутримышечно однократно.

 

Эритромицин по 0,25 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Выделяют первичные и вторичные острые тонзиллиты. Острые первичные тонзиллиты представляют собой островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин при отсутствии каких-либо сопутствующих инфекционных заболеваний. Такие тонзиллиты в зависимости от морфологических изменений могут иметь различные клинические формы, обозначаемые как катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

Острые вторичные тонзиллиты также представляют собой поражения миндалин, но возникают при острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением других органов и систем (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе) и заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз).

Как правило, больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому, при тяжелом течении – в условиях инфекционного стационара. Больные острыми первичными тонзиллитами не нуждаются в специальной диете. Целесообразно рекомендовать ограничение пищевых продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую ротоглотки. С целью дезинтоксикации необходимо употреблять достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др.

Учитывая возможную вирусную этиологию тонзиллита, назначение антибактериальной терапии не всегда является обязательным. Антибактериальная терапия должна назначаться при наличии гнойных налетов на миндалинах, сопровождающихся симптомами интоксикации, лихорадкой. В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирусную этиологию заболевания, что соответственно требует проведения противовирусной или симптоматической терапии.

Больным из группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков местного действия.

В связи с основной ролью стрептококков в развитии острых первичных тонзиллитов препаратами выбора при  лечении больных являются пенициллины, к которым сохраняется высокая чувствительность данных возбудителей.

Предпочтение отдается феноксиметилпенициллину, узкий спектр его активности позволяет уменьшить губительное воздействие на нормальную микрофлору. Помимо этого, препарат в большинстве случаев оказывает хороший клинический эффект и хорошо переносится больными.

Феноксиметилпенициллин назначается по 0,5 г 4 раза в сутки per os (детям 30-40 мг/кг в сутки) или бензилпенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно (детям по 50 000 ЕД/кг в сутки). Курс лечение должен составлять не менее 10 дней. Проведение десятидневного срока лечения пенициллинами необходимо для профилактики осложнений таких как, паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гломерулонефрит, ревматизм и др. В ряде случаев, при нарушении режима приема препарата, наличии ревматизма в анамнезе у больного или ближайших родственников; неблагоприятных социально-бытовых условиях по окончанию курсового лечения однократно внутримышечно вводят дюрантные формы пенициллина: бициллин – 3 – 1,2 млн ME или бициллин – 5 – 1,5 млн ME.

Альтернативными препаратами являются пероральные аминопенициллины и цефалоспорины I поколения (табл. 24). Принципиально важным является назначение амоксициллина, а не ампициллина, т.к. при пероральном применение последнего невозможно достичь достаточных концентраций в крови.

 

Таблица 24

Применение пероральных цефалоспоринов и амоксициллина в лечении больных острыми первичными тонзиллитами

 

Препарат Суточная доза, кратность введения для взрослых Суточная доза для детей
Цефалексин 0,5 г в 4 приема 45 мг/кг
Цефадроксил 0,5 г в 2 приема 30 мг/кг
Амоксициллин 0,5 г в 3 приема 30 мг/кг

 

Следует учитывать, что, несмотря на высокий уровень чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным препаратам, иногда наблюдается отсутствие клинического эффекта при их использовании. Это может быть связано с наличием в тканях миндалин ко-патогенной микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы, разрушающие природные и аминопенициллины. Помимо этого в ряде случаев отсутствие эффекта определяется толерантностью S.pyogenes к пенициллинам, при которой препарат оказывает только ингибирующее действие, а к его бактерицидному эффекту микроорганизм проявляет устойчивость (Gerber M. A., 1995). Предполагается также, что определенную роль в неудачах лечения больных стрептококковыми фарингитами беталактамами играет внутриклеточная локализация микроорганизмов, поскольку эти антибиотики не способны эффективно проникать внутрь клеток макроорганизма (Сидоренко С.В., 2002). Отсутствие эффекта может быть связано с нарушением схем терапии (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы и т.п.). В подобных ситуациях, как указано выше, показано однократное введение бензатинбензилпенициллина. В остальных случаях рекомендуется повторный курс лечения одним из альтернативных препаратов, к которым относятся макролиды и линкосамиды. Эти препараты назначаются также и пациентам, имеющим аллергию на препараты группы пенициллинов или другие бета-лактамные антибиотики. Однако следует учитывать, что в последние годы увеличился удельный вес стрептококков, проявляющих резистентность к макролидам и линкосамидам. Резистентность стрептококков к макролидам определяется двумя механизмами: а) активным выведением антибиотиков из микробной клетки и б) метилированием участка связывания антибиотиков с рибосомами. В первом случае наблюдаются устойчивость только к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам при этом сохраняется. Во втором случае характерна полная перекрестная резистентность ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам. В связи с этим широкое применение макролидов для лечения тонзиллофарингита не оправдано т.к. может способствовать росту устойчивости к этим антибиотикам  не только среди стрептококков, но и среди других микроорганизмов, вызывающих инфекции респираторного тракта.

Также как и при применении бета-лактамных антибиотиков для эрадикации бета-гемолитического стрептококка антибактериальная терапия макролидами должна продолжаться не менее 10-дней, исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней.

Неоправданно назначение больным острыми первичными тонзиллитами таких препаратов как тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол. Их применение часто не позволяет достичь клинического эффекта и обеспечить эрадикацию бета -гемолитического стрептококка.

Достаточно часто у детей, приходится сталкиваться с ситуацией, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются множественные эпизоды острого тонзиллита, с выделением S.pyogenes из зева. При лечении такого рецидивирующего стрептококкового тонзиллита предпочтение отдается  ингибиторзащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II поколения и линкосамидам.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий