АНАЭРОБНАЯ (ГАЗОВАЯ) ГАНГРЕНА
АНАЭРОБНАЯ (ГАЗОВАЯ) ГАНГРЕНА
Тяжелая раневая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани, вызываемая строгими анаэробами.
Преимущественная локализация
1. Нижние конечности – 70%
2. Верхние конечности – 20%
3. Другие части тела – 10%
Летальность во время Великой Отечественной войны составляла 50-60%.
Этиология. Основная причина – клостридии: Cl.perfringens-5090%; Cl. novi – 20-50%; Cl.septicum – 10-15%; остальные клостридии – 5-6%. Наряду с клостридиями, в развитии газовой гангрены могут принимать участие факультативные анаэробы, а также самые разнообразные аэробы.
Патогенез. Инкубационный период (время с момента контаминации до появления первых клинических признаков) у 90% заболевших составляет 2-7 дней, у 10% – 8 и более дней.
Факторы, способствующие развитию газовой гангрены: микробиологические, местные, общие.
1. Микробные ассоциации
У 80-90% больных заболевание развивается вследствие внедрения 2 и более видов анаэробных микроорганизмов и 2-3 аэробов.
Отмечаются следующие особенности заболевания в зависимости от микробных ассоциаций.
1.1. Клостридиальный моноинфекционный процесс протекает легче, чем комбинации его с аэробами.
1.2. Два анаэроба вызывают заболевание с более тяжелым течением, чем в комбинации анаэроб с аэробом.
1.3. Два и более анаэробов в комбинации с аэробами вызывают заболевание с крайне тяжелым течением.
Микрофлора раны при развитии и течении анаэробной гангрены
Первая фаза (до 24 часов) – из раны высеваются анаэробы и азробы в соотношении соответственно 1:10; 1:20.
Вторая фаза (48 и более часов) – высеваются преимущественно анаэробы.
Третья фаза (при выздоровлении) – из раны высеваются патогенные аэробы.
2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
2.1. Слепые глубокие ранения в области мощных мышечных пластов, особенно опасны – осколочные.
2.2. Открытые, особенно огнестрельные переломы.
2.3. Наличие в ране инородных тел (кусочки одежды,обуви, де
рева и т.д.), загрязнение почвой.
2.4. Повреждения магистральных сосудов конечности.
3. Снижение устойчивочти организма
3.1. Острая кровопотеря.
3.2. Травматический шок.
3.3. Хроническая анемия.
3.4. Гиповитаминоз.
3.5. Общее переохлаждение.
3.6. Алиментарное истощение.
Изменения в очаге поражения
1. Выраженный отек
2. Некроз мышц и соединительной ткани в зоне раневого канала.
3. Гнилостный распад (расплавление) некротизированной ткани с накоплением в пораженных тканях газа.
4. Распространение патологического процесса на крупные сосуды, развитие тромбоза, нарушение регионарного кровотока.
5. Распространенный некроз тканей, гангрена конечности.
Стадии течения процесса
1. Ограниченная газовая флегмона (в пределах раневого канала и окружающих тканей).
2. Распространенная газовая флегмона (в пределах сегмента конечности и более).
3. Газовая гангрена (начинается в дистальных отделах конечности, распространяясь в проксимальном направлении).
4. Сепсис (как правило, обусловлен аэробными или факультативными анаэробными микроорганизмами).
Клиника ограниченной газовой флегмоны
1. Психические возбуждения, выраженная слабость, разбитость
на фоне субфебрильной температуры.
2. Распирающие боли в ране после определенного периода ис-
чезновения (успокоения) их.
3. Отек, быстро прогрессирующий в области раны, ощущение тес-
ноты наложенной повязки.
4. Выраженная тахикардия (110-120 уд. в мин), одышка.
5. При ревизии раны имеет место грязно-серый налет; отделя-
емого немного, цвета мясных помоев; отек краев раны; неприятный, иногда приторно-сладкий запах. Другие признаки острого гнойного воспаления (гиперемия кожи, местное повышение температуры) отсутствуют.
6. Пальпаторно определяется симптом крепитации в тканях, окружающих раневой канал (своеобразный хруст, скрип пузырьков воздуха).
7. Положительный симптом Мельникова (симптом лигатуры): шелковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1-2 часа, вследствие быстро прогрессирующего отека и увеличения объема конечности, погружается в отечную кожу.
8. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево
Клиника распространенной газовой флегмоны
1. Состояние больного тяжелое, высокая лихорадка, бессонница, возбуждение, одышка.
2. Боли распирающего характера усиливаются, распространяются по конечности в проксимальном направлении от раны.
3. Бледность кожных покровов с желтушным или землистым от-
тенком.
4. АД снижено, пульс 120-130 уд. в мин, слабого наполнения.
5. Резкий отек конечности. Кожа пораженной конечности блед-
ная, с голубоватым рисунком просвечивающихся вен, местами пузыри, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
6. Осмотр раны: края ее выбухают (выворачиваются) над по-
верхностью кожи; выделения необильные, кровянисто-грязного цвета, весьма часто зловонного запаха.
7. Пальпаторно определяется распространенная крепитация (на-
личие газа в тканях).
8. Рентгенологически (на снимках) определяются пузырьки газа
в тканях, расположенных вдали от раны в виде цепочки.
9. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернис-
тость нейтрофилов, анемия.
Клиника стадии газовой гангрены
1. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание заторможено, бред, двигательное возбуждение, высокая лихорадка, выраженная одышка, снижение диуреза (олигурия).
2. Боль интенсивная по всей конечности, но особенно – в
дистальных отделах (пальцы, стопа).
3. Кожные покровы бледны с землистым оттенком, заострившиеся
черты лица, язык сухой, обложен коричневым налетом.
4. АД снижено, пульс 120-140 уд. в мин, слабого наполнения.
5. Кожа пораженной конечности бледная, иногда с голубоватым
или коричневым оттенком. Выраженный отек, объем пораженной конечности в 3-4 раза больше, чем здоровой, на коже в области поражения – пузыри с геморрагическим или бурым содержимым.
6. Конечность холодная, особенно в дистальных отделах;
чувствительность на определенном уровне отсутствует; выраженные нарушения активных движений; пульсация сосудов на периферии отсутствует. Все эти 4 симптома свидетельствуют о гангрене конечности.
7. Рана безжизненна, поврежденные мышцы выбухают из раны,
цвет их серо-коричневый (“грязный”), выделения кровянисто-темного цвета, неприятного, иногда зловонного запаха.
8 Пальпаторно и рентгенологически определяется распростра-
ненное накопление газов в тканях пораженной конечности.
Клиника сепсиса рассмотрена в разделе “Генерализованная инфекции”.
В зависимости от характера микробов и реактивности организма встречаются следующие формы анаэробной мнфекции
частота летальность
——- ———–
1. Отечная 34% 52%
2. Смешанная 29% 44%
3. Эмфизематозная 20% 36%
4. Некротическая 9% 22%
5. Флегмонозная 8% 10%
6. Тканерасплавляющая 0.6% 90%
Приведенные формы газовой гангрены отражают местные особенности течения процесса (местные преимущественные симптомы).
Профилактика анаэробной гангрены
1. Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация.
2. Введение больших доз антибиотиков: тиенам (1.5-2.0 г в сутки), пенициллин (3-5 млн. ед. 6 раз в сутки), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс – до 6-8 г); линкомицин (1.8-2.0 г).
3. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, про-
филактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Cl. perfringens, Cl. novi, Cl. septicum).
Целесообразность профилактического введения противогангренозной сыворотки в нстоящее время подвергается сомнению, в то время как опасности развития анафилактического шока вполне реальны, так как применяемый препарат – это сыворотка животных (лошадиная, бычья). Поэтому, в соответствии с положением военно-полевой хирургии, сыворотка должна применяться только в целях лечения с активной профилактикой анафилактических осложнений: введение сыворотки производится под наркозом, сыворотка разводится в 4-5 раз физиологическим раствором и вводится капельно в/мышечно. Перед введением сыворотки назначаются кортикостероиды, антигистаминные препараты. В процессе введения в/венно повторно вводится новокаин и хлористый кальций.
Однако в редких случаях при открытых огнестрельных переломах, когда рана обильно загрязнена почвой, может быть принято решение применить сыворотку в целях профилактики газовой гангрены. В этих случаях сыворотка вводится строго определенным способом. Вначале определяется чувствительность организма к чужеродному белку: внутрикожно вводится 0.1-0.2 мл сыворотки, разбавленной в 100 раз (0.1 сыворотки + 10 мл 0.85% р-ра хлорида натрия). Затем через 30-40 минут проверяют местную реакцию кожи на сывороточные белки.
При отсутствии повышенной реакции (папула меньше 9 мм, гиперемия кожи меньше 10 мм), подкожно вводится 0.1 мл неразведенной сыворотки и через 30-40 мин., при отсутствии общей аллергической реакции, вводят в/мышечно капельно всю остальную сыворотку, разбавленную физиологическим раствором хлорида натрия в 4-5 раз.
При повышенной чувствительности (положительная внутрикожная проба: папула диаметром больше 10 мм, яркая гиперемия вокруг инъекционного отверстия диаметром больше 12 мм) необходимо произвести десенсибилизацию организма, которая выполняется путем повторного подкожного введения с интервалом 30-40 мин. 0.5, 2.0 и 5.0 мл. сыворотки, разведенной в 100 раз. При отсутствии признаков аллергической реакции через 30-40 мин. подкожно вводится 0.1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии признаков реакции через 40-60 мин. в/мышечно вводится к а п е л ь н о вся остальная сыворотка, разбавленная в 4-5 раз 0.85% р-ром хлорида натрия. Проводится профилактика анафилактических реакций.
4. Бактериофаг анаэробный 100 мл разбавляется 100 мл 0.5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны.
Лечение анаэробной гангрены
1. Оперативное лечение определяется стадией течения процесса.
1.1. При ограниченной газовой флегмоне – широкое рассечение раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, при необходимости производят контрапертуры. Дренирование: трубчатые дренажи, непрерывное проточное орошение раны кислородотдающими растворами (марганцовокислый калий 1:1000; перекись водорода 1-2% раствор). Иммобилизация.
1.2. При распространенной газовой флегмоне – широкое рассечение раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей; лампасное рассечение тканей конечности с фасциотомией в пределах пораженного сегмента. Дренирование: трубчатые дренажи, непрерывное проточное орошение раны кислородотдающими растворами. Иммобилизация.
1.3. В стадию ганрены – ампутация конечности по возможности в пределах здоровых тканей. Ампутация производится без наложения жгута. Первичные швы никогда не накладываются. Дренирование раны производится так же, как и при флегмоне.
При ампутации на уровне сомнительных тканей, производят лампасное рассечение мягких тканей культи ампутированной конечности, дренирование трубчатыми дренажами с непрерывным орошением кислородотдающими растворами. Иммобилизация.
2. Специфическое лечение
2.1. Антибиотики в/венно и в/мышечно: пенициллин 40-60 млн. ед. в сутки; полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс) до 8-10 г в сутки; линкомицин 2.0-2.4 г в сутки.
2.2. Поливалентная противогангренозная сыворотка 5-6 профилактических доз (состав содержимого приведен выше). Введение сыворотки производится под наркозом, способ изложен в разделе “Профилактика”.
В целях предупреждения развития анафилактического шока, наряду с мерами предосторожности, применяемых во время введения сыворотки, больным до введения сыворотки назначают кортикостероиды, антигистаминные препараты, хлористый кальций, раствор новокаина в/венно.
2.3. Противогангренозный бактериофаг 100-150 мл разбавляется 400-500 мл физиологического раствора хлорида натрия, вводится в/венно капельно, медленно.
3. Оксибаротерапия (ГБО – гипербарическая оксигенация): повторные сеансы в барокамере с кислородом под давлением 2.5-3.0 атмосферы.
4. Симптоматическая терапия, включающая систему детоксикации.